アメリカの医療保険システムは、世界最大規模でありながら、複雑で高額なことで知られています。2020年には医療費が4兆ドルを超え、他の先進国と比べて医療費が抑制できていない現状です。医療費の高騰は深刻な問題を引き起こしており、医療費負担が原因で**個人破産の約66%**を占めているという統計もあります。
医療費高騰の背景には、インセンティブの不整合、医療機関間の連携不足、複雑な事務手続きなど、様々な要因が挙げられます。医療費の**約25%**は、これらの非効率性によって無駄になっているという指摘もあります。
こうした状況下で、医療保険会社は重要な役割を担っています。医療費の75%は保険会社から支払われており、医療エコシステム全体に大きな影響力を持っているからです。しかし、既存の保険会社は医療費抑制や医療の質向上という点で、十分な成果を上げていないと批判されています。実際、アメリカの消費者調査では、医療保険会社は医療システムの中で最も評価の低い分野となっています。
多くの消費者にとって、医療保険は複雑なシステムにさらなる複雑さを加える存在となっています。ある調査では、4%未満のアメリカ人しか、控除額、共同保険、自己負担額、自己負担額上限という4つの基本的な医療保険用語を正しく理解できていないという結果が出ています。
このような問題意識から、Oscar Healthは誕生しました。Oscar Healthは、テクノロジーを活用し、顧客中心主義を徹底することで、手頃な価格で質の高い医療を人々に提供することを目指しています。
Oscar Health：テクノロジーと顧客中心主義で医療保険を再定義
Oscar Healthは、2012年に設立された、フルスタックテクノロジープラットフォームとメンバーエンゲージメントエンジンを基盤とする、新しいタイプの医療保険会社です。Oscar Healthは、2022年1月時点で100万人以上の顧客を抱えており、テクノロジーとデータ分析を活用した革新的なサービスを提供することで、医療保険業界に新風を吹き込んでいます。
Oscar Healthのビジネスモデル
Oscar Healthのビジネスモデルは、メンバーエンゲージメントエンジンとフルスタックテクノロジープラットフォームという2つの要素を柱としています。
1. メンバーエンゲージメントエンジン：顧客との積極的な関係構築
メンバーエンゲージメントエンジンとは、Oscar Healthが顧客と積極的に関係を築き、より良い医療体験を提供するための仕組みです。
- 信頼とエンゲージメントの構築: Oscar Healthは、顧客が安心して医療サービスを受けられるよう、信頼関係を築くことを重視しています。また、顧客が自分の健康に関心を持ち、積極的に医療に関する意思決定に参加できるよう、様々な情報を提供したり、コミュニケーションを促進したりしています。
- パーソナライズされたデータに基づく適切な医療提供者やサービスへの誘導: Oscar Healthは、顧客の健康状態や医療に関するニーズを把握するために、パーソナライズされたデータを収集・分析しています。そして、そのデータに基づいて、最適な医療提供者やサービスを顧客に紹介しています。
- 仮想ケアを含む、適切なタイミングと費用での医療提供: Oscar Healthは、顧客が適切なタイミングで、適切な費用で医療サービスを受けられるよう、様々なサポートを提供しています。例えば、オンライン診療などの仮想ケアサービスを提供することで、顧客が病院に行かなくても医療相談や診察を受けられるようにしています。
2. フルスタックテクノロジープラットフォーム：テクノロジーを駆使したサービス基盤
フルスタックテクノロジープラットフォームとは、Oscar Healthが提供するサービスの基盤となる、テクノロジーを駆使したシステムのことです。
- 直感的でシームレスな顧客体験の提供: Oscar Healthは、顧客がウェブサイトやアプリを介して、簡単に医療保険サービスを利用できるように、使いやすさにこだわったシステムを開発しています。
- パーソナライズされたデータの収集と統合: Oscar Healthは、顧客の健康状態や医療に関するニーズをより深く理解するために、様々なデータを収集・統合しています。例えば、顧客が入力する症状データや、医療機関から提供される診療データなどを統合することで、よりパーソナライズされたサービス提供を可能にしています。
- リアルタイムの洞察と推奨の提供: Oscar Healthは、収集したデータをリアルタイムで分析し、顧客に役立つ情報を提供しています。例えば、顧客の症状に基づいて最適な医療機関を推奨したり、医療費を節約するためのアドバイスを提供したりしています。
Oscar Healthのサービス: 顧客にとってのメリットとは
Oscar Healthは、テクノロジーを活用し、顧客体験を重視したサービスを提供することで、従来の医療保険会社とは一線を画す存在となっています。具体的には、以下のようなサービスを提供しています。
1. 症状データに基づくリアルタイム介入
Oscar Healthのメンバーは、コンピューターまたはスマートフォンアプリを使用して、症状データや健康上の懸念をOscar Healthに提供します。これにより、Oscar Healthはリアルタイムで介入し、適切な医療サービスを提供することができます。
2. 専門家チームによるサポート
Oscar Healthのメンバーは、5人の専任ケアガイドとケースマネージャーと呼ばれる登録看護師で構成されるケアチームとペアになります。ケアチームは、地域の認可看護師とソーシャルワーカーのチームによってサポートされており、メンバーの医療に関する様々な質問に答え、質の高い医療提供者を見つけるのを支援します。
3. 緊急医療情報の提供
プラットフォームがメンバーが緊急医療に関する情報を探していることを検知した場合、Oscar Healthは仮想プラットフォーム上の医師とすぐに連絡を取れるようにします。
4. AIを活用した医師マッチング
必要に応じて、Oscar Healthのランキングアルゴリズムは人工知能を使用して、メンバーに最適な医師をマッチングします。このテクノロジーは、Oscar Healthとメンバーの両方にお金を節約します。
Oscar Healthの収益源
Oscar Healthの主な収益源は、メンバーからの保険料です。Oscar Healthは、個人、小規模グループ、メディケアアドバンテージの3つの保険市場でサービスを提供しており、その他収益は主に投資収益で構成されます。
1. 保険料収入
- 個人および小規模グループ: 個人市場は、主に健康保険マーケットプレイスを通じて個人および家族が購入した保険で構成されています。小規模グループ市場は、ほとんどの州で最大50人のフルタイム従業員、一部の州で最大100人のフルタイム従業員を抱える企業の従業員で構成されています。
- メディケアアドバンテージ: Oscar Healthは、従来のメディケアの資格があるものの、代わりに民間市場プランを通じて補償を選択する65歳以上の成人に、メディケアアドバンテージプランを提供しています。
2. その他収益
Oscar Healthは、保険料収入に加えて、投資収益や**「+Oscarプラットフォーム」**と呼ばれる医療機関向けの管理サービスからも収益を得ています。
3. 再保険
Oscar Healthは、MLR（医療損率）の予期せぬ変動へのエクスポージャーを管理し、資本要件を削減するために、再保険契約を締結しています。具体的には、クォータシェア再保険契約と超過損失（「XOL」）再保険契約の2つの契約を締結しています。
- クォータシェア再保険: 再保険会社は、対応する割合の保険料（場合によっては、受取手数料を差し引いたもの）と引き換えに、定義された事業区分から生じる、元受会社の損失の特定の割合を引き受けることに同意します。
- XOL再保険: 再保険会社は、指定された金額を超える元受会社の損失の全部または一部を引き受けることに同意します。
Oscar Healthの料金プラン
Oscar Healthのプランは、オプションを比較しやすいように、**メタルティア（ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ）**にちなんで名付けられています。
1. セキュア
- 緊急時の補償のみを希望する30歳未満の健康な人向け。破滅的プランとも呼ばれます。
- 最低の保険料、最高の控除額。
2. ブロンズ
- 医師に頻繁に通院せず、ジェネリック医薬品のみを服用する健康な人にとって最適なオプション。
- 低い保険料、高い控除額。
- Oscar Healthは補償対象となる医療費の**60%を支払い、メンバーは40%**を支払います。
3. シルバー
- 年間を通じて定期的なケアを受け、ジェネリック医薬品を処方してもらうことが予想される、一般的に健康な人にとって最適なオプション。
- 中程度の保険料、中程度の控除額。
- Oscar Healthは補償対象となる医療費の**70%を支払い、メンバーは30%**を支払います。
4. ゴールド
- 慢性疾患を管理し、ブランド医薬品を服用している、または今後手術を受ける予定の人にとって最適なオプション。
- 高い保険料、低い控除額。
- Oscar Healthは補償対象となる医療費の**80%を支払い、メンバーは20%**を支払います。
5. プラチナ
- 慢性疾患を管理し、複数のブランド医薬品を服用している、または大規模な手術を計画している人にとって最適なオプション。
- 最高の保険料、最低の控除額。
- Oscar Healthは補償対象となる医療費の**80%を支払い、メンバーは20%**を支払います。
Oscar Healthの今後の展望
Oscar Healthは、テクノロジーを活用した革新的なサービスを提供することで、アメリカの医療保険業界に新風を吹き込んでいます。今後、Oscar Healthがどのように成長し、医療保険のあり方をどのように変えていくのかに注目が集まっています。
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